《中共中央 ***務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確指出要“完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制”“合理確定費(fèi)率并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整”。對(duì)于覆蓋全***超過(guò)10億人口的居民醫(yī)保，完善籌資機(jī)制的重要性日益突顯。在政府與個(gè)人兩方分擔(dān)的定額籌資機(jī)制下，居民醫(yī)保在確定籌資和補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)時(shí)具有濃厚的行政色彩，主要依據(jù)每年各***政府下發(fā)的行政指令性文件，總體上缺乏充分合理的專業(yè)測(cè)算，不利于制度的可持續(xù)發(fā)展。如何完善居民醫(yī)保籌資機(jī)制并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整？筆者認(rèn)為***關(guān)鍵的是要健全籌資調(diào)整的精算機(jī)制。

作為***項(xiàng)長(zhǎng)期性制度安排，居民醫(yī)保是***個(gè)動(dòng)態(tài)運(yùn)行系統(tǒng)。在現(xiàn)收現(xiàn)付制下，不僅要強(qiáng)調(diào)短期內(nèi)的“以收定支、收支平衡”，更要考慮制度的長(zhǎng)期可持續(xù)性。這就需要從長(zhǎng)期精算平衡角度來(lái)考慮制度變量的調(diào)整。居民醫(yī)保本質(zhì)上也如商業(yè)保險(xiǎn)***樣是***種風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)機(jī)制，需要遵循大數(shù)法則和精算原理，其籌資調(diào)整也應(yīng)以保險(xiǎn)精算為核心，在日常監(jiān)測(cè)和定期評(píng)估的基礎(chǔ)上合理確定調(diào)整頻率、調(diào)整時(shí)機(jī)和調(diào)整幅度，明確調(diào)整的權(quán)限和決策程序，將原有的行政指令性調(diào)整內(nèi)化為長(zhǎng)期穩(wěn)定的體制性保障，***終推動(dòng)籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整的制度化、規(guī)范化。

采用政府籌資為主、個(gè)人籌資為輔籌資方式的居民醫(yī)保，在調(diào)整籌資機(jī)制時(shí)主要涉及兩方面內(nèi)容：***是籌資水平的調(diào)整，體現(xiàn)為特定時(shí)期的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)變化；二是籌資結(jié)構(gòu)的調(diào)整，體現(xiàn)為政府與個(gè)人之間的責(zé)任分擔(dān)比例調(diào)整。從理論上看，醫(yī)保籌資水平調(diào)整需要考慮的影響因素非常復(fù)雜，不僅在短期內(nèi)要考慮醫(yī)保制度運(yùn)行效果和問(wèn)題反饋，還需要在中長(zhǎng)期層面考慮老齡化、疾病譜變化、人口遷移、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境因素造成的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)；籌資結(jié)構(gòu)的確定則需要綜合考慮外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政府財(cái)政能力、居民經(jīng)濟(jì)承受能力等因素。醫(yī)保精算建模能夠綜合考慮上述因素的動(dòng)態(tài)變化，從長(zhǎng)期可持續(xù)角度確定籌資調(diào)整問(wèn)題。

基于精算機(jī)制的醫(yī)保籌資調(diào)整，***關(guān)鍵的***環(huán)是合理確定調(diào)整依據(jù)。只有做到真正的“有據(jù)可依”，籌資調(diào)整才可能是制度化和規(guī)范化的。從醫(yī)保制度的特點(diǎn)出發(fā)，合理的調(diào)整依據(jù)應(yīng)當(dāng)涉及日常預(yù)警和定期評(píng)估兩方面機(jī)制。日常預(yù)警是基于醫(yī)保制度日常運(yùn)行的指標(biāo)監(jiān)測(cè)，為兼顧公平與效率，日常預(yù)警指標(biāo)體系的設(shè)立既要考慮制度的保障效果（包括實(shí)際補(bǔ)償比、自費(fèi)負(fù)擔(dān)、災(zāi)難性支出發(fā)生率，等等），也要考慮基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)（包括就診率、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、基金缺口或結(jié)余率，等等）。定期評(píng)估則旨在分析外部社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件變化對(duì)籌資調(diào)整的影響，既要考慮人口老齡化、疾病譜變化、醫(yī)療消費(fèi)行為或趨勢(shì)變化等可能對(duì)醫(yī)療需求造成的影響，也要考慮宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境、財(cái)政收入狀況、居民個(gè)人收入變動(dòng)等影響籌資主體經(jīng)濟(jì)承受能力的因素，還要考慮城鄉(xiāng)***體化進(jìn)程中的保障水平調(diào)整和醫(yī)療需求釋放等因素。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，有必要對(duì)各***政府財(cái)政補(bǔ)貼績(jī)效進(jìn)行定期評(píng)估，以加大對(duì)醫(yī)保財(cái)政投入資金的追蹤問(wèn)效，并根據(jù)效果與出現(xiàn)的問(wèn)題合理調(diào)整醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼政策、完善分擔(dān)機(jī)制。

居民醫(yī)保的籌資調(diào)整是***個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。由于影響籌資調(diào)整的各種因素都是動(dòng)態(tài)變化的，這就決定了籌資調(diào)整過(guò)程也應(yīng)當(dāng)是動(dòng)態(tài)的。這***過(guò)程需以精算機(jī)制為核心，循環(huán)往復(fù)、不斷進(jìn)行，體現(xiàn)各種宏觀微觀變化因素，并伴隨著居民醫(yī)保體系整個(gè)生命周期。

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